후원신청서 (CMS 출금이체 신청서)
▢ 수납기관 및 요금 종류
수납기관명	사회복지법인 신망애원 신망애치매전문요양원
대 표 자	한 대 영		사업자등록번호	621-82-07242
사업장주소	부산시 금정구 금샘로 66		수납 요금종류	후원금
▢ 출금이체 신청 내용 (신청고객 기재란)
출금계좌 예금주명			예금주 생년월일 (사업자 등록번호)
출금계좌번호	( 은행)		출금액
예금주 연락처			예금주와의 관계
신청인명			신청인 연락처
예금주 주소/E-mail	선택사항
*매월 출금일은 26일입니다. *기부금영수증 발송을 위해 주소가 필요합니다. 이메일 발송을 원하시면 이메일 주소를 적어주세요.
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 기부금수납 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처, 금융기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 - 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내] 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.
상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.
년 월 일
신청인 : 인 또는 서명
(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 : 인 또는 서명

개인정보 수집 및 이용 동의서
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 :
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□ 개인정보 수집 및 이용 목적 귀하의 소중한 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ○ 후원자․결연자 현황, 후원금(품) 수입․사용․지급현황 관리 ○ 후원자의 연말정산 소득공제 증빙을 위한 기부금 영수증 발행 ○ 사회복지법인 및 시설 후원내역조회를 위한 본인 확인절차 ○ 사회복지법인 및 시설 후원업무의 지방자치단체 관리․감독을 위한 정보제공(암호화) ○ 후원관련 우편물 및 휴대전화 문자메시지 발송 ○ 사회복지법인 재무․회계 규칙 제20조에 의거한 후원금 수입 및 사용결과 보고서 작성(암호화) ○ CMS 신규/해지 및 출금요청을 위한 정보제공(금융결제원, 효성FMS) ○ 후원자 연말정산 편의를 위한 국세청 연말정산간소화서비스로의 정보제공
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20 년 월 일
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